OŚWIADCZENIE 



Oświadczam, iż w odebranej przeze mnie przesyłce o numerze (numer nadania) .................................................................

dostarczonej za pośrednictwem  ( nazwa przewoźnika "Poczta Polska", "InPost", etc.)  .................................................................

dnia ......................................... nadanej przez sklep Internetowy X-Bike.pl Henryk Ćwik ,

o szacowanej zawartości zgodnej z zamówieniem ......................................... (numer zamówienia) brakowało następujących przedmiotów : 


  • ...................................................................................................................................................

  • ...................................................................................................................................................

  • ...................................................................................................................................................




Oświadczam również, iż świadomy jestem konsekwencji jakie niesie za sobą składanie fałszywych deklaracji w związku z materiałami dowodowymi będącymi w posiadaniu nadawcy.


Wnoszę o zwrot kosztów związanych z brakiem wyżej wymienionych przedmiotów w wysokości

......................................... zł.


Numer konta do wykonania zwrotu : ..................................................................................................................................



    Z poważaniem,

    (imię) .................................................................

    (nazwisko) .................................................................

    (data) .................................................................